Opinie : Gewichtstrend als hulpmiddel rond de eerstlijns zorg voor diabetes Mellitus type 2?


Auteurs : Gijs Mulder, Renato Romani


Hoofdbron van dit Blog vormt NHG standaard Diabetus Mellitus type 2 versie 5.1 [1], verder in dit artikel te noemen “de richtlijn”, in Nederland.


Doel van deze Blog is om aan de hand van de richtlijn in kaart te brengen in welke mate de BMI (en dus gewicht) als criterium een rol speelt bij diagnostiek en behandeling van diabetes mellitus type 2 in de eerstelijnszorg. Vervolgens ga ik in op de wijze waarop dat BMI momenteel in de praktijk wordt bepaald. Tenslotte pleit ik voor het inzetten van het werken met de gewicht(strend) als een ondersteunend gedragsmatig instrument rond de eerstelijnszorg voor Diabetus Mellitus type 2.


In dit korte artikel laat ik veel, buiten beschouwing : Bijvoorbeeld : de rol van de BMI in de tweede lijn [2] en de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement waarnaar in de richtlijn verwezen wordt.



Eerstelijns zorg rond DM type 2 door de huisarts


In Nederland wordt de eerstelijnszorg rond diabetes type 2 uitgevoerd door de huisarts. De huisarts wordt daarin bijgestaan door diëtisten, fysiotherapeuten, lifestyle coaches, overige deskundingen en de tweede lijn.



De relatie tussen BMI en gewichtsbepaling.


Gewichtsbepaling is noodzakelijk voor het bepalen van de BMI, de body mass index[3]. Binnen de formule voor het bepalen van BMI wordt het gewicht verwerkt.



Relevantie van de BMI in de richtlijn


Met een eenvoudige methode, namelijk het aantal maal dat de term “BMI” in de richtlijn als criterium wordt gehanteerd, bepaal ik in welke mate het gewicht een factor van belang is binnen de richtlijn.

Binnen de richtlijn komt de term “BMI”54 maal voor. 17 maal in de richtlijntekst zelf en 37 maal in de voetnoten.

Hieronder ga ik in op de delen van de richtlijntekst waar de BMI als criterium nader uitgewerkt wordt:

  • Tijdens de diagnose : Bij cliënten met een BMI kleiner dan 27 moeten een aantal varianten op diabetes type 2 worden uigesloten. (NB : BMI is een van de indicatoren gedurende de diagnosestelling[4])

  • Binnen de risico-inventarisatie : Vaststelling van het cardio-vasculaire risico profiel.

  • Niet-medicamenteuze adviezen: “Bij patiënten met een BMI > 25 kg/m2 leidt 5 tot 10% gewichtsverlies tot lagere glucosewaarden, een betere vetstofwisseling en een lagere bloeddruk.”

  • Tabel 7 medicatierichtlijnen: De keuze voor de opties DPP-4 remmer/ GLP-1-receptoragonist wordt gebaseerd op het BMI. Een nadere uitwerking volgt (P10).

  • Vergoedingscriterium: “...GLP-1-receptoragonisten worden vergoed als toevoeging aan eenmaal daags insuline (optimaal getitreerd) bij een BMI ≥ 30 kg/m2 . Om voor vergoeding in aanmerking te komen, is anno 2018 verwijzing naar een internist nodig voor een eerste voorschrift...”

  • Verwijzingscriterium bariatrie: “Een patiënt kan in aanmerking komen voor bariatrische chirurgie indien de BMI ≥ 35 kg/m2 is én de gangbare niet-chirurgische behandelingen niet hebben geresulteerd in blijvend gewichtsverlies of -behoud....”

De overige vermeldingen zijn minder relevant en/of afkomstig van de voetnoten.


BMI als criterium in de richtlijn: Methodes om BMI te bepalen in de praktijk


De BMI en dus het gewicht wordt binnen de richtlijn als criterium gehanteerd. Als criterium binnen de diagnosestelling, binnen de risico inventarisatie, binnen de niet-medicamenteuze adviezen, binnen het medicatiebeleid- en vergoedingenbeleid en bijvoorbeeld bij verwijzing naar Bariatrie, verder uitgewerkt in de richtlijn indicatiestelling van Morbide Obesitas [5] .

Tegelijk lijkt het dat voor het vaststellen van BMI binnen de eerste lijn geen landelijk protocol bestaat :

Methode 1 : Schatten van het BMI :


In een artikel uit 2014 in “Huisarts en Wetenschap” wordt verwezen naar de noodzaak tot een objectieve gewichtsbepaling[6]. Het artikel start met de zin: “Met het blote oog vaststellen of iemand overgewicht heeft of niet, lijkt zo eenvoudig dat het wegen van de patiënt nog wel eens achterwege blijft...”. Het artikel gaat verder in op de accuratesse van het meten “op het oog” bij verschillende BMI’s.



Methode 2 : Uitgaan van “gerapporteerd” gewicht en/of lengte.


In een meer recent artikel uit 2018 [7], ook in “Huisarts en Wetenschap”, getiteld: “Meten is weten” wordt nogmaals ingegaan op de noodzaak tot het volgens protocol (Periodiek geijkte weegschaal en lengtemeters) vaststellen van het gewicht en lengte versus het gebruik van “gerapporteerd” gewicht en lengte. Een citaat : “...Op basis van gemeten gewicht en lengte werden de kinderen ingedeeld in drie groepen: 370 kinderen (62,3%) hadden een normaal gewicht, 108 (18,2%) kinderen hadden ondergewicht en 116 (19,5%) kinderen hadden overgewicht. Er waren duidelijke verschillen tussen de gerapporteerde maten bij de kinderen, bij overgewicht was bijvoorbeeld het gerapporteerde gewicht ruim 1 kg minder. Deze verschillen waren zodanig dat deze gevolgen zouden hebben voor het beleid van de huisarts...”



De BMI als objectieve standaard ? :


Een citaat uit de zorgstandaard diabetes [8]: “Op dit moment is de BMI de enige maat met internationaal geaccepteerde en toegepaste leeftijd- en geslachtsspecifieke referentiewaarden.”

De zorgstandaard diabetes wijst vervolgens de noodzaak tot een aanvullende ‘klinische blik’. “...Deze klinische blik omvat in ieder geval de vier criteria lichaamsbouw, etniciteit, puberteit en vetverdeling...”[9].


Het voedingscentrum biedt de mogelijkheid online de BMI te berekenen[10]. Bij deze online methode wordt de mogelijkheid geboden lengte en gewicht in te voeren. Er wordt verder niet aangedrongen op gebruik van een geijkte weegschaal of een methode om de lengte te bepalen.



Conclusie :


1 De BMI is van belang binnen de richtlijn


Gewicht vormt een objectieve meetwaarde mits zorgvuldig ingezet. Dat gewicht kan gebruikt worden om de BMI te bepalen en vormt een belangrijk criterium voor beleid binnen de eerstelijns behandeling van diabetes mellitus type 2. Tegelijk bestaat binnen de eerste lijn geen eenduidige richtlijn voor het objectief bepalen van de BMI. Daarnaast vind ik ook geen verwijzing over de wijze waarop fluctuerende fysiologische factoren bij het bepalen van de BMI binnen die praktijk worden meegenomen. Tenslotte vind ik geen objectief criterium terug waarmee voortgang en effectiviteit van de behandeling kan worden gemonitord.



2 Een instrument dat (1) monitort en (2) stuurt naar een gezondere BMI levert een bijdrage bij het behalen van de doelen van de richtlijn.



Het lichaamssgewicht ontwikkelt zich trendmatig. Het juiste gebruik van die gewichtstrend biedt daadwerkelijk zicht op gewicht als onderdeel van de fysiologische gesteldheid. Terugkoppeling via de gewichtstrend als hulpmiddel voor professionele gewichtsbeïnvloeding werkt effectiever dan het gebruik van de BMI alleen. Bovendien levert werken met de gewichtstrend een instrument waarmee effectiviteit van onderdelen van de behandeling kortcyclyisch gemeten en bijgestuurd kan worden.


De wijze waarop gewichtsinformatie verkregen wordt in combinatie met de wijze waarop Sinque de dialoog met de cliënt faciliteert zorgt voor een stressvrije beleving en dus een laagdrempelig instrument.


Het is daarbij verleidelijk maar niet noodzakelijk om de via Sinque verkregen gewichts informatie direct te verwerken in de BMI en in het dossier op te nemen.


Lees meer in mijn BLOG over leefstijl binnen de richtlijn.

[1] https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diabetes-mellitus-type-2#volledige-tekst-richtlijnen-diagnostiek. NB De richtlijn is bij publicatie van dit artikel (Juli 2020) in herziening. [2] De zorg in de tweede lijn is het werk van specialisten zoals internisten. Het stelsel van richtlijnen rond diabetes in de tweede lijn valt buiten de reikwijdte van dit artikel. Zie hierover bijvoorbeeld meer op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/diabetes_bij_kinderen_insulinepompgebruik/startpagina_diabetes_kinderen.html https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/diabetes_mellitus_type_2_bij_ouderen/startpagina_-_dm_type_2_bij_ouderen.html https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/diabetes_en_zwangerschap/startpagina_dm_en_zwangerschap.html https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/pijnlijke_diabetische_neuropathie_pdnp/startpagina_pijnlijke_diabetische_neuropathie.html https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/diabetische_retinopathie/startpagina_diabetische_retinopathie.html [3] BMI : Lichaamsgewicht gedeeld door de lengte in het kwadraat. [4] NHG : Overzicht en definitie van diabetesindicatoren huisartsenzorg [5] https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/morbide_obesitas/indicatiestelling_van_morbide_obesitas.html [6] https://www.henw.org/artikelen/overgewicht-niet-schatten-maar-meten [7] https://www.henw.org/artikelen/meten-pas-weten [8] NDF Voedingsrichtlijn diabetes 2015 - Zorgstandaard Diabeteswww.zorgstandaarddiabetes.nl : https://www.zorgstandaarddiabetes.nl/wp-content/uploads/2015/06/DEF-NDF-Voedingsrichtlijn-Diabetes-2015-versie-1.3.pdf [9] NDF Voedingsrichtlijn diabetes 2015 - Zorgstandaard Diabeteswww.zorgstandaarddiabetes.nl : https://www.zorgstandaarddiabetes.nl/wp-content/uploads/2015/06/DEF-NDF-Voedingsrichtlijn-Diabetes-2015-versie-1.3.pdf P63 [10] https://www.voedingscentrum.nl/nl/bmi-meter.aspx

6 keer bekeken0 reacties

Recente blogposts

Alles weergeven
  • LinkedIn Social Icon
  • White Instagram Icon
  • White Twitter Icon
  • White Facebook Icon